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山东省大中专院校新生麻疹疫苗补充免疫摸底登记与接种记录表

发布时间：2017-10-24   作者：   点击数：

 

 

附件3：

山东省大中专院校新生麻疹疫苗补充免疫

摸底登记与接种记录表

山东省 青岛 市 黄岛区 学校名称：P 班级： P

班级总人数： P 同意接种人数： 实际接种人数：

摸底登记员 登记时间 √ 年 √ 月 √ 日 接种员

编号

受种者

姓名

出生日期

(年/月/日)

性别

院系（班级）

含麻疹成份疫苗

免疫史

本次麻疹疫苗补充免疫

受种者

签字

备注

0剂次

1剂次

≥2剂次

不详

接种时间

未种原因[1]

P

P

P

P

P

P

P

注：[1]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，拒绝接种=4，其它=5

 

 

 

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